La historia clínica dental

La realización de un buen historial clínico, permitirá saber la evolución de la historia clínica del paciente a lo largo de todas sus visitas.

1-Introducción.

Su fin es igual que para cualquier profesional de la salud. Conseguir el bienestar físico, psiquico y social de los pacientes.

2- Anannesis General.

2-1. Datos de filiación.

• Número de historia.
• Nombre, apellidos.
• Fecha de nacimiento.
• Edad en años o meses en el caso de la dentición temporal o mixta.
• Domicilio, ciudad de residencia.
• Teléfono fijo y móvil.
• E-mail.
• D.N.I.
• N.I.F.
• Profesión.
• Cuando se trata de un niño debe de figurar los datos de los padres, y su nivel cultural.

2-2. Historia Clínica Médica General.

Antecedentes personales y familiares. Este estudio debe hacerse porqué hay patologías de tipo general que pueden inferir con los tratamientos buco dentales.
Considerando especialmente:

1. Enfermedades cardio vasculares.
2. Enfermedades ematológicas.
3. Patologías endocrinas. Diabetes, hipo e hipertensión.
4. Enfermedades transmisibles. Hepatitis, herpes, VIH.
5. Transtornos psíticos. Sicosis, depresión, etc...
6. Tratamientos que esté tomando el paciente. Estáticos, radioterapia, anticoagulante.
7. Alergias a los medicamentos. Sobre todo a anestésicos, antibióticos, antiinflamatorios.

Resumiendo las 3 preguntas clave que debemos hacer referente a la historia general son:

1. Padece alguna enfermedad importante.
2. Toma alguna medicación. ¿ cúal?
3. Si es alergico a algún medicamento.

3- Anannesis Dental.

Las preguntas van dirigidas a enfermedades buco dentales.

3-1. Motivo de la consulta.

La necesidad de ir a la consulta puede ser por causa urgente o reglada.

3-2. Causa Urgente.

• Si hay sangre "hemorragia" después de una exodoncia.
• Accidente por traumatismo.
• Odontalgia: Dolor de Dientes de una o varias piezas dentales.

4-Exploración Médica.

4-1. Exploración Médico Extra Oral.

4-1-1. Inspección.

Para obserbar cualquier anomalia de la cara o del cuello. Mirar tanto de frente como de perfil para valorar la simetría facial.
La desviación facial por abultamientos, tumoraciones y cambios de color la piel.

4-1-2. Palpación.

Los ganglios lifáticos sobre todo zonas de ganglios linfáticos.
La palpación articulación tempo mandibular sobre todo valorando los movimientos si son simetricos, si hay ruídos, chasquidos.

4-1-3. Intraoral.

Abarca tejidos blandos, dientes y también alitosis.

• Labios y mucosa labial: Haciendo eversión de los labios. Cogiendo entre dedo pulgar e índice para descubrir ulceraciones y manchas.
• Mucosa vestibular y frenos: También se cogen en tensión con los dedos índice y aquí sobretodo lesiones Leucoplásicas. Son manchas blancas, personas fumadoras, gente que se muerde, introducción de metales.
• Encías: Buscando cambios de color, tumaraciones, nódulos, hiperplasia, bolsas y si hay sangrado la visualización de las zonas difíciles se hace con el espejo.
• Lengua: Con tiralenguas o también cogiéndola entre los dedos pulgar e índice. Se hace sobretodo para observar tumoraciones en la base y en el borde de la lengua. Sean beninnas o malinnas.
• Mucosa del paladar duro: obserbar cambios de color o tumor.
• Paladar blando: Úvula, y orofaringe: Su exploración se hará con espejo y depresor lingual.

5- Exploración de los Dientes.

5-1. Inspección y Sondaje de los Dientes y Tejido Periododentale.

En la bandeja de debajo del portainstrumentos.
El instrumental para el odontograma es:

• Sonda dental.
• Espejo.
• Pinza.
• Pellets.
• Sonda periodental.

Inspección y sondaje en adultos:
La primera es la busqueda de caries.
La caries es de color blanco mate, pero también puede haber manchas por falta de Calcio o esceso de Flúor.
Con la sonda dental se raspa la superficie oclusal y donde queda sugeta hay caries.
También se le pregunta al paciente si nota dolor.

• Dolor con productos fríos: Indica afectación Polpar. A veces tiene sesibilidad por la encía descarnada. Esto se aprecia con la jeringa de air.
• Dolor al calor: En este caso significa que el diente está muerto.
• Dolor por comer Chocolate: El Diente está vivo pero poco afectado.
• Dolor con presión vertical: Indica que el diente está muerto y hay afectación periodental del Ligamento. Dolor con todoh ay Gangrena. Hay que abrir y hacer raspado.

Existe un aparato llamado Pultester que nos indica si el Diente está vivo o está muerto. Dicho aparto utiliza electricidad para saberlo.

5-1-1. EL Sondaje.

Sirve también para descubrir trayectos con fisuras y bolsas periodentales.

5-1-2. Búsqueda de Impactación Inter Dentaria.

Debido a que se crean espacios donde los alimentos penetran entre los Dientes. Aquí es frecuente la Caries Inter proximal.

5-1-3. Control de Obturaciones Anteriores.

Se observará si hay grietas o posibles filtraciones.

5-1-4. Inspección y Sondaje en Niños.

• Primero hay que ver si hay oclusión, y si hay apiñamiento Dental o si hay Diastema" Dientes separados".
• Analizar la respiración y si hay vicios. Respiración bucal, succión de Dedo pulgar y vestibulación" Dientes hacia los labios".
• Mirar también la deglución infantil: No son capaces de poner la Lengua detrás de los Dientes.
• Niños con Amigdalas Palatinas muy grandes. Es mejor que los niños chupen el chupete y no el dedo pulgar.

• Búsqueda de caries: El método es igual que para los adultos.

5-1-5. Confección del Odontograma.

La Auxiliar de Enfermería es la encargada del registro de datos.
Dentro del Odontograma se registrará:

• Pieza auxente: Se pone una cruz azul en el Diente.
• Pieza para exodoncia: Se pone una cruz roja. Una vez extraída se pone cruz negra.
• Caries: Se marca en rojo la zona de la caries.
• Pieza obturada "Empastada": En azul la zona obturada.
• Endodoncia: En rojo la zona de la raíz. Negra la zona cuando ya se ha realizado.
• Puente: En los Dientes Pilares un círculo rojo sobre la Corona y el Póntico en azul.

5-1-6. Percusión.

Se suele hacer con el extremo opuesto del Espejo. Dando pequeños golpes contra los dientes.

• Si el paciente padece perio dontites aparece dolor a la percusión vertical y horizontal. Indica distensión del Ligamento periodo dental.
• Cuando hay fractura radicular aparece un sonido mate a la percusión vertical y confirma la existencia de un diente sin vida"AVITAL", endodoncia o no color oscura del diente.

6- Pruebas complementarias.

6-1. Examen radiológico.

Va a mostrar todas las lesiones, tanto de los dientes como de los tejidos blandos, y nos da un diagnóstico ya definitivo.
Dentro de las radiografías hay varios tipos:

• Panorámica.
• De oclusión.
• En aleta de mordida.

6-2. Pruebas de Laboratorio.

• Analítica de sangre y orina: Cuando se va a llevar acabo una intervención quirúrgica.
• Citología Oral:

1. Espoleativa: Optención de células por escamación del Epitelio haciendo raspado de mucosa para detectar Candidiasis y Herpes Simple.
2. por punción: Aspiración, biopxia por punción. consiste en pinchar y hacer la aspiración mediante jeringa y posteriormente se lleva al laboratorio.
3. Biopxia con estirpación parcial o total: Para analizar en la unidad de Anatomía Patológica. En esta unidad nos darán un diagnóstico definitivo de la enfermedad.

7- Ficha de evolución y tratamiento.

Nos refleja el comienzo del tratamiento y la evolución de la Historia Clínica original a lo largo de todas las visitas.

8- La información al paciente.

Independientemente de la técnica diagnóstica se debe de informar al paciente sobre su enfermedad de manera que lo entienda.

• Posibles tratamientos: Que pueda escoger, y los motivos de la elección.
• A mayor información mayor seguridad y cooperación por parte del paciente.
• Hay que informar también de pronósticos y postoperatorio.

9-Sitemas informáticos para controles de piezas dentales

El sistema le permite llevar por cada paciente el odontograma inicial y el odontograma actual, y en el caso de pacientes menores, el sistema muestra el odontograma infantil.

Odontograma inicial:

En el odontograma inicial, se debe registrar toda la información de cada pieza dental que presenta el paciente la primera vez que visita la clí­nica. Esto le permitirá¡ llevar un historial de trabajos realizados por cada paciente, así como su evolución.

Odontograma Actual:

En el odontograma ACTUAL, se muestra cada uno de los tratamientos que fueron autorizados en el presupuesto por parte del paciente.

Odontograma Infantil:

Cada tratamiento puede tener uno de los tres estados: PRESUPUESTADO, EN PROCESO, TERMINADO:

Más información: http://www.smilesoftware.com.mx/modulos.php?id=2